ステップアップコース　お申込みフォーム

オープンウォーターコースのお申込みは下記のフォームからどうぞ。

★印は必ずご記入下さい。

２日以内にこちらから確認メールが来ない場合はお手数ですがお電話にてご確認下さい。

複数でご参加の場合は送信後に再度入力をお願い致します。
　

参加者情報
★ お名前
★ フリガナ
★ ご住所
★ お電話番号	自宅　　　　　携帯
★ 性別	男性　　女性	★ 年齢	歳
★ メールアドレス
★ 確認用メールアドレス
★ ダイビング日程	月　　日　～　　月　　日　　　　日間
★ コース内容	コースをお選び下さい。　スペシャルティーコースはこちらにご記入下さい。
宿泊先	未定　　　予約済　予約済の場合、宿泊先を記入して下さい。
旅行日程	・　月　　日　～　　月　　日　・到着便名　　　　空港発　　時　分　那覇空港着・その他の交通手段を利用
お問い合わせ内容（ご心配事など）
★ レンタル器材情報	身長　　cm　体重　　kg　ブーツサイズ　　cm　視力