体験ダイビングお申込みフォーム


体験ダイビングお申込みは下記のフォームからどうぞ。

★印は必ずご記入下さい。

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代表者情報
★ お名前
★ フリガナ
★ ご住所
★ お電話番号 自宅　　 　　　携帯　
★ 性別 男性　　女性 　 ★ 年齢 歳
★ メールアドレス
★ 確認用メールアドレス
★ 体験ダイビング実施日 　月　　日　　　　　ご参加コース　
★ レンタル器材情報 身長　　cm　体重　　kg　ブーツサイズ　　cm　視力　
　　宿泊先 　未定　　　予約済

　予約済の場合、宿泊先を記入して下さい。
 

　　旅行日程 ・ 　月　 　日　〜　　月　 　日　

・到着便名　　　　空港発　　時　分　那覇空港着

・ 出発便名　　　　那覇空港発　　時　分　空港発

・その他の交通手段を利用

お問い合わせ内容
（ご心配事など）

ご同伴者情報

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お名前 フリガナ
性　別 　男性　　　女性 年齢 　歳
レンタル器材 身長　　cm　体重　　kg　ブーツサイズ　　cm　視力　

ご同伴者情報
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レンタル器材 身長　　cm　体重　　kg　ブーツサイズ　　cm　視力　

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